ПИСЬМЕННОЕ СОГЛАСИЕ КЛИЕНТА НА ПЕРЕДАЧУ СВЕДЕНИЙ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ВРАЧЕБНУЮ ТАЙНУ (ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ)
г. Челябинск «______» ________________ 20____ г.
Согласно статье 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ « с письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях».
Субъект персональных данных:
___________________________________________, дата рождения ___.___._______ паспорт серия _____________ №___________, выдан _____________________________________________________________________________ дата выдачи ___.___._______., проживающий(ая) по адресу: __________________________________________________
в соответствии со статьей 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» уполномочиваю ИП Гладких И.Г. ОГРНИП 318745600196121, находящегося по адресу: г.Челябинск, ул.Рождественского, д.7″а”, и/или иных полномочных лиц, на запрос, разглашение, передачу и получение в письменном виде сведений о моем состоянии здоровья, планируемом и проводимом медицинском вмешательстве, тактике лечения и другой информации, связанной с оказанием мне медицинской помощи в любых медицинских организациях на территории Российской Федерации.
ПИСЬМЕННОЕ СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ Я, нижеподписавшийся (аяся) (субъект персональных данных или представитель субъекта персональных данных),
___________________________________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество)
принимаю решение о предоставлении моих персональных данных (данных субъекта персональных данных, в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных) и даю согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе (в интересе субъекта персональных данных, в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных) «__________________».
Целью обработки персональных данных является получение дистанционной консультации специалиста Общества с ограниченной ответственностью «Клиника доктора Мясникова» (Юридический адрес: 127137, г. Москва, ул. Правды, д.24,стр.11, ОГРН 1127747209853).
Я даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения; вид основного документа, удостоверяющий личность, серия, номер и дата выдачи такого документа, наименование выдавшего его органа; фактическое место жительства; контактный телефон; e-mail; пол; персональные данные, составляющие врачебную тайну, в том числе данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, применяемых методах и тактиках лечения.
Я даю согласие на совершение следующих действий по обработке персональных данных: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу через Интернет, блокирование, уничтожение персональных данных. Данное согласие действует до окончания действия договора оказания информационных услуг, заключаемого клиентом.
Стороны пришли к соглашению о том, что согласие, полученное путем установки соответствующей отметки на заключительном этапе заполнения опросной формы, является надлежащим.