Дистанционная приемная

Согласие

ПИСЬМЕННОЕ СОГЛАСИЕ КЛИЕНТА НА ПЕРЕДАЧУ СВЕДЕНИЙ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ВРАЧЕБНУЮ ТАЙНУ (ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ)

г. Челябинск                                                                                         «______» ________________ 20____ г.

Согласно статье 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ « с письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях».

Субъект персональных данных:

___________________________________________, дата рождения ___.___._______ паспорт серия _____________ №___________, выдан _____________________________________________________________________________ дата выдачи ___.___._______., проживающий(ая) по адресу: __________________________________________________

в соответствии со статьей 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» уполномочиваю ИП Гладких И.Г. ОГРНИП 318745600196121, находящегося по адресу: г.Челябинск, ул.Рождественского, д.7″а”, и/или иных полномочных лиц, на запрос, разглашение, передачу и получение в письменном виде сведений о моем состоянии здоровья, планируемом и проводимом медицинском вмешательстве, тактике лечения и другой информации, связанной с оказанием мне медицинской помощи в любых медицинских организациях на территории Российской Федерации.

ПИСЬМЕННОЕ СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ Я, нижеподписавшийся (аяся) (субъект персональных данных или представитель субъекта персональных данных),

___________________________________________________________________________________________                                                            (Фамилия, имя, отчество)

принимаю решение о предоставлении моих персональных данных (данных субъекта персональных данных, в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных) и даю согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе (в интересе субъекта персональных данных, в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных) «__________________».

Целью обработки персональных данных является получение дистанционной консультации специалиста Общества с ограниченной ответственностью «Клиника доктора Мясникова» (Юридический адрес: 127137, г. Москва, ул. Правды, д.24,стр.11, ОГРН 1127747209853).

Я даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения; вид основного документа, удостоверяющий личность, серия, номер и дата выдачи такого документа, наименование выдавшего его органа; фактическое место жительства; контактный телефон; e-mail; пол; персональные данные, составляющие врачебную тайну, в том числе данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, применяемых методах и тактиках лечения.

Я даю согласие на совершение следующих действий по обработке персональных данных: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу через Интернет, блокирование, уничтожение персональных данных. Данное согласие действует до окончания действия договора оказания информационных услуг, заключаемого клиентом.

            Стороны пришли к соглашению о том, что согласие, полученное путем установки соответствующей отметки на заключительном этапе заполнения опросной формы, является надлежащим.

Дистанционная приемная Мясникова Александра Леонидовича
Тел. 8(908)092-46-76
Простая опросная форма

Форма обратной связи



×
Вопрос по конкретному направлению

*Ф.И.О.:

*Телефон:

Эл.адрес:

Город проживания :

Пол
*Возраст

Рост

Вес

Семейное положение:

Профессия (опишите вид деятельности):

*Причина обращения:

Особенности жизни
Употребление алкоголя. С какого возраста и как часто

Курение. С какого возраста и как часто

Физическая активность. Как часто и сколько времени в сутки

Стрессовые ситуации на работе

Заболевания, хирургические вмешательства в прошлом (вначале добавить “хронические заболевания”)
Лекарственная терапия в настоящий момент (лекарственная терапия в прошлом и в настоящий момент): (указать наименования препаратов, дозировку, частоту приёмов и период применения)
Информация о заболеваниях родственников (отец, мать): хронические заболевания, диагнозы, какая терапия применялась и в какой период.
Недавние обследования (когда и какие обследования проводились, какие результаты были получены)
Вакцинация (когда проходилась, были ли последствия)
Акушерско-гинекологический анамнез(заполняется только женщинами) указать: Месячные начало, Цикл (регулярный, нерегулярный, продолжительность в днях), Количество (немного, умеренные, обильные), Менопауза с какого возраста, Контрацепция, вид
Приклеплить файлы (не более 6 документов, каждый из которых представляет собой отсканированные лицевая и оборотная часть одного листа, т.е. один документ должен содержать в себе не более двух страниц)

*Для заключения договора на оказание информационных услуг Вам необходимо указать следующие паспортные данные
*Паспорт серия и номер:

*Кем выдан:

*Дата выдачи:

*Прописка:

×
Сложный вопрос

*Ф.И.О.:

*Телефон:

Эл.адрес:

Город проживания :

Пол
*Возраст

Рост

Вес

Семейное положение:

Профессия (опишите вид деятельности):

*Причина обращения:

Особенности жизни
Употребление алкоголя. С какого возраста и как часто

Курение. С какого возраста и как часто

Физическая активность. Как часто и сколько времени в сутки

Стрессовые ситуации на работе

Заболевания, хирургические вмешательства в прошлом (вначале добавить “хронические заболевания”)
Лекарственная терапия в настоящий момент (лекарственная терапия в прошлом и в настоящий момент): (указать наименования препаратов, дозировку, частоту приёмов и период применения)
Информация о заболеваниях родственников (отец, мать): хронические заболевания, диагнозы, какая терапия применялась и в какой период.
Недавние обследования (когда и какие обследования проводились, какие результаты были получены)
Вакцинация (когда проходилась, были ли последствия)
Акушерско-гинекологический анамнез(заполняется только женщинами) указать: Месячные начало, Цикл (регулярный, нерегулярный, продолжительность в днях), Количество (немного, умеренные, обильные), Менопауза с какого возраста, Контрацепция, вид
Приклеплить файлы (не более 12 документов, каждый из которых представляет собой отсканированные лицевая и оборотная часть одного листа, т.е. один документ должен содержать в себе не более двух страниц)

*Для заключения договора на оказание информационных услуг Вам необходимо указать следующие паспортные данные
*Паспорт серия и номер:

*Кем выдан:

*Дата выдачи:

*Прописка:

×