Дистанционная приемная

ВХОД

Дистанционная приемная Мясникова Александра Леонидовича
Тел. 8(908)092-46-76
Простая опросная форма

Форма обратной связи



×
Вопрос по конкретному направлению

*Ф.И.О.:

*Телефон:

Эл.адрес:

Город проживания :

Пол
*Возраст

Рост

Вес

Семейное положение:

Профессия (опишите вид деятельности):

*Причина обращения:

Особенности жизни
Употребление алкоголя. С какого возраста и как часто

Курение. С какого возраста и как часто

Физическая активность. Как часто и сколько времени в сутки

Стрессовые ситуации на работе

Заболевания, хирургические вмешательства в прошлом (вначале добавить “хронические заболевания”)
Лекарственная терапия в настоящий момент (лекарственная терапия в прошлом и в настоящий момент): (указать наименования препаратов, дозировку, частоту приёмов и период применения)
Информация о заболеваниях родственников (отец, мать): хронические заболевания, диагнозы, какая терапия применялась и в какой период.
Недавние обследования (когда и какие обследования проводились, какие результаты были получены)
Вакцинация (когда проходилась, были ли последствия)
Акушерско-гинекологический анамнез(заполняется только женщинами) указать: Месячные начало, Цикл (регулярный, нерегулярный, продолжительность в днях), Количество (немного, умеренные, обильные), Менопауза с какого возраста, Контрацепция, вид
Приклеплить файлы (не более 6 документов, каждый из которых представляет собой отсканированные лицевая и оборотная часть одного листа, т.е. один документ должен содержать в себе не более двух страниц)

*Для заключения договора на оказание информационных услуг Вам необходимо указать следующие паспортные данные
*Паспорт серия и номер:

*Кем выдан:

*Дата выдачи:

*Прописка:

×
Сложный вопрос

*Ф.И.О.:

*Телефон:

Эл.адрес:

Город проживания :

Пол
*Возраст

Рост

Вес

Семейное положение:

Профессия (опишите вид деятельности):

*Причина обращения:

Особенности жизни
Употребление алкоголя. С какого возраста и как часто

Курение. С какого возраста и как часто

Физическая активность. Как часто и сколько времени в сутки

Стрессовые ситуации на работе

Заболевания, хирургические вмешательства в прошлом (вначале добавить “хронические заболевания”)
Лекарственная терапия в настоящий момент (лекарственная терапия в прошлом и в настоящий момент): (указать наименования препаратов, дозировку, частоту приёмов и период применения)
Информация о заболеваниях родственников (отец, мать): хронические заболевания, диагнозы, какая терапия применялась и в какой период.
Недавние обследования (когда и какие обследования проводились, какие результаты были получены)
Вакцинация (когда проходилась, были ли последствия)
Акушерско-гинекологический анамнез(заполняется только женщинами) указать: Месячные начало, Цикл (регулярный, нерегулярный, продолжительность в днях), Количество (немного, умеренные, обильные), Менопауза с какого возраста, Контрацепция, вид
Приклеплить файлы (не более 12 документов, каждый из которых представляет собой отсканированные лицевая и оборотная часть одного листа, т.е. один документ должен содержать в себе не более двух страниц)

*Для заключения договора на оказание информационных услуг Вам необходимо указать следующие паспортные данные
*Паспорт серия и номер:

*Кем выдан:

*Дата выдачи:

*Прописка:

×