Профессия (опишите вид деятельности):
Употребление алкоголя. С какого возраста и как часто
Курение. С какого возраста и как часто
Физическая активность. Как часто и сколько времени в сутки
Стрессовые ситуации на работе
Заболевания, хирургические вмешательства в прошлом (вначале добавить “хронические заболевания”)
Лекарственная терапия в настоящий момент (лекарственная терапия в прошлом и в настоящий момент): (указать наименования препаратов, дозировку, частоту приёмов и период применения)
Информация о заболеваниях родственников (отец, мать): хронические заболевания, диагнозы, какая терапия применялась и в какой период.
Недавние обследования (когда и какие обследования проводились, какие результаты были получены)
Вакцинация (когда проходилась, были ли последствия)
Акушерско-гинекологический анамнез(заполняется только женщинами) указать: Месячные начало, Цикл (регулярный, нерегулярный, продолжительность в днях), Количество (немного, умеренные, обильные), Менопауза с какого возраста, Контрацепция, вид
*Для заключения договора на оказание информационных услуг Вам необходимо указать следующие паспортные данные